Todos esos factores conducen al trastorno metabólico que se caracteriza por un balance positivo de energía y que ocurre cuando la ingestión de calorías excede al gasto energético ocasionando un aumento en los depósitos de la grasa corporal, y por ende ganancia de peso.

La obesidad no solamente se produce por un desbalance energético de largo plazo sino que se va produciendo lentamente por pequeños desbalances momentáneos que hacen que, en un determinado lapso de tiempo que puede ser de horas, minutos o días, haya una oferta de alimento superior a la que el cuerpo puede metabolizar o quemar como energía. Esto lleva a la liberación de factores hormonales como la insulina que van a propiciar el ingreso de todo ese alimento sobrante en el tejido adiposo y su conversión en grasa. Contrariamente a la lógica o a lo que ocurre en animales como las serpientes que son capaces de comer cada quince o más días, en el ser humano ese fenómeno de acumulación de energía, no lleva a una sensación duradera de saciedad sino que volveremos a sentir hambre a las pocas horas, sin importar que hallamos sobrepasado en la comida anterior, las necesidades alimentarias en forma impresionante. O sea que volveremos a comer y la cantidad de calorías sobrante que se acumuló en forma de grasa, permanecerá en su sitio puesto que hoy en día no se da o es muy poco frecuente la escasez de alimentos que nos obligue a consumir nuestras propias reservas. Por lo tanto iremos engordando imperceptible e inexorablemente a menos que cambiemos radicalmente los hábitos alimentarios y aumentemos la cantidad de ejercicio realizado.

Clasificación del sobrepeso

El ÍNDICE DE MASA CORPORAL es una medida que se ha desarrollado por parte de un estadígrafo belga L. A. J. Quetelet por lo que también se conoce como índice de Quetelet es un parámetro sencillo que permite clasificar a los pacientes de acuerdo a su peso y talla. Los valores de referencia para adultos se basar fácilmente en 3 cortes (25 es el IMC mayor que una persona debe tener para considerarse delgada, 27 a 30 se considera una persona con exceso moderado de peso pero no con obesidad, 30 a 35 es obesidad grado 1 a 2 de acuerdo con otros parámetros como porcentaje de grasa en el cuerpo, peso del tejido magro y conformación corporal, más de 35 es obesidad grado 3 u obesidad ostensible y más de 40 es ya obesidad mórbida o enfermiza. Algunos autores incluyen una nueva categoría que son los que tienen más de 50 de IMC y se llaman Super-Obesos).

La personas con grandes masas musculares y deportistas de alto rendimiento frecuentemente se salen de la tabla y no pueden clasificarse por el IMC unicamente. Tampoco son clasificables personas con problemas cardiacos, hepáticos o renales que condiciones edemas o ascitis.

La Cirugía Bariátrica

El primer procedimiento que se aplicó a los problemas de sobrepeso a partir de los años 50s fue el bypass de intestino delgado creando un síndrome de intestino corto al dejar longitudes de 40 a 60 centímetros en el yeyuno proximal y de igual o menor longitud en el ileon distal con una anastomosis del intestino remanente al colon transverso. La pérdida de peso fue eficiente con este procedimiento pero, concomitantemente se produjeron complicaciones que afectaron más del 50% de los pacientes sobre todo por sobre crecimiento bacteriano en el asa ciega, colelitiasis, cirrosis hepática, artritis séptica y otros problemas. Todo esto sin tomar en cuenta las complicaciones nutricionales relacionadas con el síndrome de intestino corto con malabsorción de gran cantidad de nutrientes, diarrea tipo esteatorrea y consecuencias a mediano plazo como hipoproteinemia y osteoporosis. Este procedimiento ha sido casi totalmente abandonado en la actualidad.

En los inicios de la década de 1060, el Dr. Edward E. Mason, Profesor de cirugía de la universidad del estado de Iowa desarrolló el by pass gástrico como una solución al creciente problema de la obesidad monstruosa o mórbida que se presentaba en forma creciente entre los ciudadanos de los Estados Unidos, después de observar que los pacientes sometidos a gastrectomía parcial por úlceras o cáncer generalmente perdían una cantidad importante de peso y no lo recuperaban posteriormente. Así nació la primera alternativa quirúrgica viable para tratar la obesidad la cual fue aplicada a un grupo de mujeres que efectivamente perdieron cantidad importante de peso y fueron incluidas en una publicación en el año 1967 en conjunto con el doctor Ito con resultados muy satisfactorios, sin embargo el desarrollo excitante de la cirugía bariátrica vino a ser realidad con la introducción de técnicas mínimamente invasivas y laparoscópicas principalmente por los doctores Allan Wittgrove y Westley Clark del Alvarado Hospital and Medical  Center de  San Diego California  que iniciaron la aplicación de la laparoscopía a estos procedimientos en 1994. Es a partir de esta fecha, que se ha alterado la forma de ver y tratar a los pacientes que padecen obesidad masiva o mórbida.

Después de la introducción de la banda ajustable por Mitika Belachew, y colaboradores del “Centre Hospitalier Hutois” de Bélgica muchos cirujanos que habían venido practicando la cirugía laparoscópica, han decidido ingresar al campo de la bariátrica y, actualmente, tanto en Europa como en los Estados Unidos y el Canadá, la mayoría de los procedimientos de este tipo se practican por esa vía mínimamente invasiva con la ventaja de una mejor visibilidad y acceso e incisiones mucho más pequeñas que cicatrizan con mucho menos complicaciones y permiten un manejo más ambulatorio del paciente con estancias hospitalarias cortas.

Sin embargo, opina el doctor JW Greve del Hospital Mastricht de Holanda que las técnicas laparoscópicas no deben ser diferentes de las que se realizaban anteriormente por medio de laparotomía y advierte sobre el riesgo que implica el bypass gástrico con conservación del remanente gástrico mantenido como un órgano ciego al que no se puede acceder por medio de endoscopía. Indica este profesor que la mayoría de los pacientes que se operan de cirugía bariátrica son muy jóvenes por lo que tendrán muchos años de exposición al riesgo aumentado de cáncer gástrico condicionado por el reflujo biliar al antro y cuerpo gástrico. Por esa razón muchos cirujanos hoy en día, incluyendo el grupo de los doctores Picard y Simon Maeceau de Hospital Laval de Canadá, recomiendan la realización de una manga gástrica con resección del 80% del estómago y conservación de la continuidad gastro-duodenal y del mecanismo regulador del píloro. También recomiendan asociar este procedimiento con una derivación bilio-pancreática para asegurar un mejor éxito.

El doctor Nicola Scopinaro del Istituto di Clinica Chirurgica dell’Università Ospedale S. Martino en Genova, Italia y su grupo desarrollaron el llamado Bypass Bilio-Pancreático o derivación bilio-pancreática que constituye en una anastomosis del intestino con un asa alimentaria que solamente lleva los alimentos no expuestos a los líquidos bilio-pancreáticos, un asa bilio-pancreática que lleva la bilis y el líquido pancreático con todas las enzimas y un asa común, generalmente muy corta, en que ambas corrientes se mezclan produciéndose el contacto de los alimentos con las enzimas digestivas.

Este procedimiento ha venido a complementar al bypass gástrico creando una opción mucho más eficiente en el control de peso al combinar una técnica restrictiva en la que un pequeño reservorio de estómago disminuye la capacidad de ingerir alimentos y aumenta la velocidad en la que se experimenta la sensación de saciedad con una técnica absortiva que disminuye el contacto de los alimentos con los jugos digestivos y la capacidad de absorción.

Resultados esperables en Cirugía Bariátrica

Cuando se analizan los resultados de cualquier tipo de cirugía se debe comprender que un concepto como CIRUGÍA CURATIVA realmente no existe puesto que todo acto quirúrgico implica un daño al paciente como resultado de una invasión en su organismo y al menos un corte en su piel para acceder a los sitios en que se va a practicar la cirugía. Lo máximo que podemos aspirar los cirujanos cuando practicamos una operación es a que ésta resulte un mal menor para corregir un mal mayor y, en ese sentido, la cirugía bariátrica llena plenamente los requisitos como uno de los procedimientos que produce mayores beneficios puesto que los riesgos de una obesidad mórbida son muy altos y el paciente mejora importantemente su calidad de vida y el pronóstico a corto y mediano plazo con una disminución global de la morbi-mortalidad asociada hasta de un 40% según el estudio de cohorte publicado en el New England Journal of Medicine el 23 de agosto de 2007. La mortalidad en este grupo de más de 7000 pacientes y otro tanto de controles no operados decreció principalmente en los campos de enfermedad cardiovascular en un 56% en relación con la diabetes no insulina de pendiente en un 92% y en un 60% en los cánceres relacionados con obesidad. Por otra parte las muertes no relacionadas con morbilidad como los suicidios y muertes accidentales aumentaron en el grupo operado en un 58% con relación a los pacientes no operados.

Todos los procedimientos de cirugía bariátrica, desde el original bypass de intestino hasta los más modernos métodos restrictivo-absortivos tienen el problema de la gran capacidad del intestino para adaptarse a condiciones cambiantes de longitud y función por lo que es posible que los pacientes operados re-ganen el peso perdido o al menos parte del mismo al cabo de unos años después de la cirugía. Hay consenso en todos los centros mundiales que el resultado debe complementarse con un plan nutricional muy cuidadoso y que son los primeros dos años postoperatorios los que realmente permiten obtener el éxito deseado debiendo el paciente continuar indefinidamente en control nutricional y manteniendo un régimen alimenticio cuidadoso.

La cirugía bariátrica es un procedimiento de los más difíciles que se pueden practicar en cirugía abdominal laparoscópica o abierta, sobre todo por los cambios que la obesidad mórbida induce en el paciente, las dificultades técnicas derivadas de una cirugía realizada en pacientes de tan alto volumen y la frecuencia de comorbilidades que hacen que el terreno quirúrgico sea de pobre calidad. El pronóstico de la cirugía depende de dos factores fundamentales: escogencia apropiada de los casos con aceptación solamente de aquellos pacientes que tienen un real interés en perder peso, que muestran comorbilidades manejables y de buen pronóstico generalmente asociadas a una mejoría determinada por la reducción del peso (como síndrome metabólico, hiperlipidemia, hígado graso no alcohólico en etapas reversibles, diabetes mellitus no insulina dependiente y grados leves de cardiopatía asociada a la obesidad), que muestran un perfil psicológico apropiado y están en capacidad de continuar con el control que requiere la cirugía en forma estricta por lo menos por un año posterior a la operación e idealmente por cinco años. En esos casos se habla de un pronóstico similar al de otros tipos de cirugía laparoscópica como la colecistectomía o la fundo-plicatura. Las complicaciones se pueden clasificar en varios apartados: siendo las quirúrgicas divididas en tempranas y tardías. Entre las tempranas tenemos una pequeña incidencia de aproximadamente un 0.5 a 2% en las series grandes de dehisencia de suturas que requiere reintervención inmediata y frecuentemente una catástrofe abdominal con mortalidad alta. Dado el grueso panículo adiposo de estos pacientes, el diagnóstico de la peritonitis se retrasa frecuentemente y se detecta solamente cuando ya hay una peritonitis avanzada.

La trombosis venosa profunda con o sin embolia pulmonar concomitante es una de las compliacaiones frecuentes y se puede presentar en un 2 a 5 por ciento de los casos sobre todo tomando en cuenta que este problema tiene una mayor incidencia en pacientes con obesidad extrema que pasan varias horas en la sala de operaciones y de recuperación en posición supina con presión aumentada sobre las venas abdominales y a menudo policitemia relacionada con hipoventilación. La embolia pulmonar es a menudo fatal en estos pacientes en los que el diagnóstico clínico de una trombosis es difícil y asimismo tienen frecuentemente edemas bipodálicos con cambios crónicos en la circulación de los miembros inferiores que dificultan la realización de una venografía. Debe asimismo comprenderse que la realización de maniobras de resucitación sobre todo de masaje cardiaco cerrado dadas las grandes cajas toráxicas y el grueso panículo adiposo. El ultrasonido doppler y la utilización de medios mecánicos de compresión intermitente de los miembros inferiores durante el procedimiento y en el periodo postoperatorio inmediato, una dembulación postoperatoria temprana y el uso de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes como la heparina son medios para prevenir esta complicación.

La dilatación del remanente gástrico se presenta en raros casos y se asocia con frecuencia a bloqueos en el vaciamiento gástrico en el sitio de la anastomosis con el intestino o más abajo. También se pueden presentar atelectasias pulmonares y neumonías postoperatorias y todas las otras complicaciones que se presentan en la cirugía abdominal como  una  incidencia de aproximadamente un 0.5 a 2% (en las series grandes) de dehisencia de suturas (recuérdese que estos pacientes tienen frecuentemente 4 líneas de sutura que pueden producir dehisencia) Esta complicación requiere reintervención inmediata y frecuentemente termina en una catástrofe abdominal con mortalidad alta. Dado el grueso panículo adiposo de estos pacientes, el diagnóstico de la peritonitis se retrasa frecuentemente y se detecta solamente cuando ya hay una peritonitis avanzada.

El resultado deseable más importante de la cirugía es la PÉRDIDA DE PESO el cual se debe analizar cuidadosamente. No cabe duda que los pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía tienen un índice de éxito en su objetivo de adelgazar mucho mayor que el de cualquier otro método puesto que con medidas conservadoras solamente entre el 5 y el 10% de las personas logran perder el peso sobrante y mantener esa disminución a largo plazo, mientras que con la cirugía, más del 80% de las personas logran reducir el 50% del sobrepeso o más y aproximadamente el 65% conservan esa reducción a largo plazo. Un alto porcentaje cercano al 55% logra bajar todo el sobrepeso quedando con índices de masa corporal entre 25 y 30 Kg por metro cuadrado y un grupo no despreciable de un 25 a 30% logra bajar dicho índice a 25 o menos, sobre todo después de someterse a cirugías reductivas en las que se elimina el exceso de piel junto con una cantidad importante de tejido graso sobrante.

La pérdida de peso es máxima en el periodo postoperatorio inmediato por lo que debe aprovecharse esta circunstancia para someter al paciente a un régimen nutricional muy bien controlado con ejercicio progresivo supervisado profesionalmente. En los primeros tres meses después de la cirugía se pueden bajar hasta 25 kilos, siendo que en el periodo posterior, hasta completar un año, se puede esperar una reducción entre un kilo y kilo y medio por semana, de manera que al cabo de un año es esperable que el paciente haya bajado entre 50 y 70 kilogramos. Esto es variable debido a los cambios individuales del metabolismo, a la adherencia que el paciente tenga al régimen y a otros factores como la cantidad de kilos por perder que el paciente

En el meta-análisis publicado en JAMA, 2004, se analizaron los resultados de la cirugía en más de 22,000 pacientes operados entre 1990 y 2003, con una edad promedio de 39 años (19% de sexo masculino, 72% de sexo femenino y un restante en que no fue reportado) y un promedio de Indice de Masa Corporal de 47 Kg/metro cuadrado, todos sometidos a diversos procedimientos. El porcentaje de peso excesivo perdido fue de 61.2% con pocas diferencias no significativas entre los diversos procedimientos siendo menor la pérdida en pacientes sometidos a banda gástrica solamente y mayor en los que fueron sometidos a derivación bilio-pancreática.
La mortalidad operatoria dentro de los 30 días posteriores a la cirugía varió en los diversos grupos desde un 0.1 hasta un 1.1% pero no fue en ningún caso más alta que la reportada para otros procedimientos de cirugía gástrica.
Los principales beneficios del programa fueron reportados en una resolución completa de la diabetes en el 77% de los casos una mejoría ostensible en un 86%. La hiperlipidemia mejoró en el 70% de los pacientes y el 62% tuvieron la oportunidad de dejar de consumir medicamentos para la hipertensión. Otro problema que resultó con importantes mejorías fue el de apnea obstructiva del sueño que mejoró o desapareció en el 86% de los casos.

En el estudio del grupo sueco de obesidad publicado en el New England Journal of Medicine en el 2007 la pérdida de peso fue máxima dos años después de la cirugía y luego se dieron casos de recuperación parcial del peso de manera que a los 10 años la pérdida promedio fue de un 30% con una mejoría ostensible tanto de la sobrevida como de la frecuencia de otras enfermedades incluyendo el cáncer.

Se puede concluir que la cirugía bariátrica no es una solución mágica al problema del sobrepeso y que debe ser complementada con un programa profesionalmente controlado de nutrición para lograr el máximo de pérdida de peso y evitar algunas consecuencias nutricionales dependientes de alteraciones en la absorción de los nutrientes motivada por la cirugía. En el cuadro siguiente analizaremos las diversas zonas del aparato digestivo y los nutrientes que se absoreben en cada una de ellas.